عدالتگران

تعهدات درمانی سازمان تامین اجتماعی

سازمان تأمین اجتماعی به دو شیوه درمان مستقیم و درمان غیر مستقیم به بیمه‌گزار خدمات ارایه می‌کند. ارایه خدمات توان‌بخشی، کلینیکی و پاراکلینیکی و نیز خدمات بیمارستانی از جمله تعهدات درمانی سازمان تامین اجتماعی است که دارندگان دفترچه بیمه تامین اجتماعی می‌توانند از آن استفاده کنند.

شیوه درمان مستقیم: در این شیوه بیمه‌گزار به طور مستقیم از بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و مراکز درمانی تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی استفاده می‌کند و خدمات درمانی را به صورت رایگان دریافت می‌کند.

شیوه درمان غیر مستقیم: بیمه‌گزاری که دفترچه بیمه تامین اجتماعی آن معتبر باشد با مراجعه به دیگر مراکز درمانی که تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی نباشند دو حالت دارد.

• در حالت اول اگر این مراکز طرف قرارداد بیمه تأمین اجتماعی باشند، بیمه‌گزار بخشی از هزینه‌های درمانی را پرداخت خواهد کرد.
• در حالت دوم اگر مراکزی که بیمه‌گزار مراجعه می‌کند طرف قرارداد تأمین اجتماعی نباشند، بیمه‌گزار باید همه هزینه‌های درمانی را پرداخت کند و دفاتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی بخشی از هزینه‌های پرداخت‌شده را مطابق تعرفه‌های تصویب‌شده هیئت‌وزیران به او پرداخت خواهد کرد.

البته موارد فوق استثنائاتی نیز دارد. این استثنائات عبارت‌اند از:

• در صورتی که بیمه‌شدگان اجباری به مراکز درمانی طرف قرارداد توسط سازمان معرفی شود، 100% هزینه‌ها توسط بیمه تأمین اجتماعی پرداخت خواهد شد.
• درصورتی‌که بیمه‌شدگان اجباری به یکی از مراکز غیر طرف قرارداد معرفی شود، تا 90% از هزینه‌ها توسط بیمه تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود.

بیمه‌شدگان اجباری افراد مشغول به کار در کارخانجات، کارگاه‎‌ها، شرکت‌ها و دیگر محیط‌های کاری هستند و مطابق قانون کار در ازای فعالیت خود حقوق دریافت می‌کنند.

دارندگان دفترچه بیمه تامین اجتماعی جهت استفاده رایگان از خدمات درمانی بهتر است به مراکز درمانی تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مراجعه کنند.

چه کسانی می‌توانند از دفترچه تامین اجتماعی و مزایای  درمانی از استفاده کنند؟

هر کسی که دفترچه تامین اجتماعی معتبری داشته باشد می‌تواند از این مزایا استفاده کند به طور مشخص می‌توان گفت همه کارگران و کارکنان کارگاه‌ها و محیط‌های کاری که مشمول بیمه اجباری می‌شوند، افراد مستمری یا مقرری‌بگیر بیمه بیکاری، افراد خانواده بیمه‌شده مانند همسر، پدر و مادر ازکارافتاده، سالخورده و تحت تکفل، فرزندان پسر تا 19 سالگی و فرزندان دختر تا قبل از ازدواج. همه این افراد به شرطی که مشمول قوانین باشند و تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی قرار بگیرند می‌توانند دفترچه تامین اجتماعی دریافت کرده و از خدمات و حمایت‌های درمانی آن استفاده کنند.

مطلب مرتبط: روش‌های مشاهده سوابق بیمه تامین اجتماعی بدون شماره بیمه

مدارک لازم جهت صدور دفترچه بیمه تامین اجتماعی

برای صدور اولین دفترچه بیمه تامین اجتماعی لازم است که مدارکی را به این سازمان ارایه کنید تا پرونده بیمه‌شده و افراد تحت پوشش آن تشکیل شده و اطلاعات هریک از افراد در سامانه تأمین اجتماعی ثبت گردد. بهتر است مدارک زیر را در ابتدا تهیه کرده و سپس اقدام به درخواست دفترچه بیمه تامین اجتماعی کنید تا روند اداری آن با تأخیر روبرو نشود.

• ابتدا فرم درخواست صدور دفترچه را تهیه و کامل کنید. بدیهی است برای هر کار اداری باید درخواست آن را کتباً به نهاد صادرکننده ارایه دهید. نمونه فرم‌های درخواست صدور دفترچه بیمه تامین اجتماعی را از کارگزاری‌ها و همچنین سایت بیمه تأمین اجتماعی می‌توانید تهیه کنید.
• عکس 4*3 از بیمه‌شده اصلی و افراد تحت سرپرستی وی.
• فرزند پسر بالای 19 سال در صورتی می‌تواند همچنان دفترچه تامین اجتماعی داشته باشد که یا مشغول به تحصیل باشد و یا دچار ازکارافتادگی باشد. ارایه این مدارک در زمان ثبت نام ضروری است.
• پدر و مادر بیمه‌شده اگر بخواهند دفترچه بیمه تامین اجتماعی تهیه کنند باید تحت کفالت بیمه‌شده قرار بگیرند و این موضوع در فرم تایید شده و در زمان ثبت نام باید ارایه شود.
• ارایه کپی از همه صفحات بیمه‌شده اصلی و افراد تحت سرپرستی.
• زنانی که سرپرست خانواده باشند و حضانت فرزندان را به عهده داشته باشند باید فرم گواهی حضانت را در هنگام ثبت نام به همراه داشته باشند.
• چنانچه شوهر تحت تکفل زن قرار بگیرد و زن بیمه‌شده اصلی باشد باید این کفالت طی فرمی تایید شده و به سازمان تحویل داده شود.
• فرزندان دختر بالای 15 سال تا قبل از ازدواج می‌توانند دفترچه بیمه تامین اجتماعی داشته باشند به شرطی که مشغول به کار نباشند. فرم تعهد کتبی بیمه‌شده اصلی در این مورد نیز باید در زمان ثبت نام ارایه شود.
• بیمه‌شدگان اجباری و یا مستمری‌بگیران باید برای فرزندان چهارم به بعد خود پرداخت سرانه انجام دهند تا بتوانند دفترچه درمان بیمه تامین اجتماعی تهیه کنند. ارایه فیش پرداختی سرانه درمان ثبت‌نام ضروری است.

امکان صدور دریافت دفترچه بیمه تامین اجتماعی به صورت آنلاین در بیمیتو نیز وجود دارد. همچنین در صورت نیاز می‌توانید دفترچه خود را تعویض و یا اعتبار آن را تمدید کنید.

شرایط دریافت دفترچه المثنی تامین اجتماعی

در صورت مفقود شدن دفترچه تامین اجتماعی بیمه‌شده باید نسبت به درخواست المثنی اقدام کند. برای این منظور باید مدارک زیر را ارایه کند:

1. تهیه، تکمیل و ارایه فرم درخواست صدور دفترچه بیمه تامین اجتماعی المثنی
2. فیش پرداختی جریمه صدور دفترچه المثنی. دفترچه بیمه تامین اجتماعی دوبار به صورت المثنی صادر می‌شود. برای بار اول مقدار جریمه حداقل 50% دستمزد روزانه بیمه‌شده است و برای بار دوم مقدار جریمه معادل دستمزد روزانه وی است.
3. ارایه دیگر مدارک شناسایی اعم از شناسنامه، کارت ملی و کپی از صفحات آن‌ها و یک قطعه عکس 4*3.

چنانچه دفترچه بیمه تامین اجتماعی در اثر حوادث قهری مانند حوادث طبیعی و یا سرقت، مفقود شده باشد نیازی به پرداخت جریمه نیست.

مطلب مرتبط: همه چیز درباره مراحل ثبت‌نام بیمه تامین اجتماعی

اما راه‌کار بهتری که بیمیتو برای دارندگان دفترچه تامین اجتماعی دارد این است که می‌توانند تمام مراحل صدور، تعویض و تمدید اعتبار دفترچه خود را به صورت آنلاین انجام دهند و دیگر لزومی ندارد که برای انجام این کارها به کارگزاری‌های بیمه تامین اجتماعی مراجعه کنند. همچنین بیمه‌گزار می‌تواند بنا به درخواست خود دفترچه بیمه را در منزل، محل کار و یا نزدیک‌ترین شعبه به خود دریافت کند. بیمیتو با ارایه خدمات آنلاین بیمه به شما کمک می‌کند در هر ساعت از شبانه‌روز به اطلاعات بیمه‌ای خود دسترسی داشته باشید و یا اقدام به خرید بیمه کنید. حتی اگر در سفر باشید می‌توانید خرید آنلاین بیمه مسافرتی انجام دهید و بیمه‌نامه خود را به صورت ایمیل دریافت کنید. بیمیتو همچنین امکان مقایسه را در اختیار بیمه‌گزار قرار داده است که به کمک آن می‌توان از آخرین نرخ بیمه‌نامه مطلع شد و شرایط بیمه را در بین شرکت‌های مختلف بیمه بررسی کرد. مقایسه به بیمه‌گزار در انتخاب بهترین بیمه متناسب با شرایط خودش کمک می‌کند.